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【针灸临床应如何辨证论治④】辨证方法择宜而用,明辨病位取穴施术

来源:中国中医药报 点击:528次 时间:2023-01-03

针灸业内已高度关注应如何立足于针灸自身的理论和实践特色,构建指导临床的针灸诊疗体系。从中医学角度来看,内、外、妇、儿、骨、五官等科的诸多疾病病情特点不同,所相关的脏腑经络气血津液等不同,其辨治方法的理论依据理应不同;另外,随着中医学和西医学的学科交叉逐渐增多,对某些疾病的诊疗思路,学科间就有了相互影响、相互佐证。因此,针灸临床的诊疗思维,总体上是以脏腑经络辨证方法为主,但其他辨证方法也有各自适合使用的病证。


  诸多辨证法临床择宜而用


  各种辨证方法均适于针灸临床,经络辨证辨病位兼辨病性;脏腑辨证确定脏腑病位且辨证候;八纲辨证重于辨病性;病因辨证指导审因取穴施术;气血津液辨证横向确定病位深浅等。不同方法使用范围各异,针灸临床应择宜而用。

  首先,从“治”谈“辨”,各种辨证方法均适宜于针灸临床。“辨”指辨证方法,“治”指治疗原则、治疗方法。针灸选穴原则包括近部选穴、远部选穴、辨证选穴及对症选穴。其中,近部选穴与远部选穴均是针对“病痛所在”部位(即病位)而制定的选穴原则,据此可知,在辨证阶段应首先明辨病位;辨证选穴与对症选穴主要是针对疾病的病因、病性、病机、证候或个别突出的症状而制定的选穴原则,据此又可知,在辨证阶段也应明辨病因、病性、病机、证候等;实践中,各病的刺灸方法均遵循了虚证用补,实证用泻,寒证用灸,热证放血等,据此也可知,在辨证阶段针对不同疾病,要采用相应的辨证方法。总之,各种辨证方法均适宜于针灸临床。

  根据各科疾病不同,辨证环节中辨出病位、病因、病性等要素对针灸取穴处方施术的指导作用是不同的,而不同的辨证方法又对这些辨证要素的辨别具有相对特异的指导意义。以针灸临床辨证的主要环节——分辨病位为例,运用经络辨证与脏腑辨证可较明确地辨别大部分病变在何经、何脏、何腑;其他辨证方法则对辨别病位的指导意义相对较弱,因此也就普遍认为这两种辨证方法是针灸临床主要的辨证方法;在分辨疾病性质和邪正力量对比方面,运用八纲辨证辨病性之寒热虚实及其发展趋势相对较适宜;就分辨病因、病理产物而言,运用病因辨证、气血津液辨证可根据患者临床表现中某些症状或体征的特点,进行辨证求因,也可用于针灸临床辨证。另外,六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证等,对于针灸临床的部分病症仍有指导意义。实际上,针灸临床中各种辨证方法的使用范围并无严格区分,各种辨证方法存在着重叠,辨证的内容也有交叉,相互之间有不可替代的一面。不过,通过对各种辨证方法的特点和基本内容进行分析、理解、归纳、升华,便可得出辨证的实质主要是辨病位与辨病性。

  针灸临床要在明辨病位、病因、病性、病机、证候等基础上,才能依据近部选穴、远部选穴、辨证选穴、对症选穴的原则确定腧穴;要在辨明表里、虚实、寒热等病性的基础上,才能确定相应的针灸方法和刺灸技术。由于各种辨证方法对这些辨证要素的辨别存在着专长性的指导意义,因此从“治”谈“辨”,各种辨证方法均适宜于针灸临床。我们要思考的是,针对某种病情该选用哪种或哪几种最适宜的辨证方法。

  其次,从“辨”谈“治”,诸种辨证方法各有所长,针灸临床要择宜而用。对各种辨证方法的内涵、特点及与针灸的关系进行分析,可明了针灸临床应如何根据不同疾病合理选用不同的辨证方法。

  经络辨证至关重要,辨病位是核心,兼辨病性。其中,辨病位的意义贯穿于针灸临床从诊断到选穴择术的始终,无论是十二经脉辨证还是奇经八脉辨证以及其他的经络辨证,均涉及辨病位,辨病位是经络辨证的一个核心环节。

  经络辨证在针灸临床“辨”中的应用表现在以下三方面:第一,分析临床表现以辨病候归经辨病位。《内经》《难经》等有关医籍中记载的十二经脉、奇经八脉、十五络脉、十二经筋、十二皮部甚至浮络、孙络等都有相应的病候,是古今经络辨证的重要依据。第二,诊察经络腧穴的病理变化以辨病位。依据经络腧穴的病理变化进行辨位归经也是辨病位的重要依据,我们在临床中做了数项经络穴位的诊察观察,初步总结出疾病与经络、腧穴的相关性,如妇科疾病中,子宫腺肌病继发性痛经在脾经、肝经的阳性反应出现率高于肾经。第三,辨病性也是经络辨证重要内容。经络腧穴诊察时,通过对患者客观体征、主观感受及医师手下的感觉的综合分析,能够判断疾病的虚实寒热,如《灵枢·经脉》记载手阳明大肠经主治病候“气有余则当脉所过者热肿,虚则寒栗不复”。一般来说,病患局部隆起、发热、色深红,患者痛感剧烈、拒按,医者手下有坚实的感觉,或扪及条索、结节时,病多属实属热;病患局部凹陷、发凉、色暗淡,患者疼痛隐隐或喜温喜按,医者手下有空虚感时,病多属虚属寒。

  经络辨证对针灸临床“治”的指导作用,表现在以下两方面:第一,指导选穴处方。首先,根据病位循经取穴是最常用的选穴方法,不作赘述。其次,在针对病位确定选取某经腧穴之后,还要进一步根据疾病虚实寒热病性的不同,在该经上选取具有相对特异的偏泻、偏补、温阳、清热等作用的腧穴。简而言之,应根据经络辨证辨病位的结果确定选择哪条经的腧穴,根据经络辨证辨病性的结果确定选择该经上的哪些穴。如腰痛痛在脊柱两旁,病在足太阳经,治疗应以足太阳膀胱经穴、阿是穴为主,若兼有冷痛喜按,即应取命门、肾俞、关元俞等有温补作用的腧穴。第二,指导刺灸方法的选择。通过辨位归经、辨候归经等明确了疾病发生的病位,通过辨症状表现、经络腧穴诊察等明确了经络的虚实寒热病性,均可作为选择针灸方法、操作手法的依据。“各不同形,各以任其所宜”,“针所不为,灸之所宜”,“病有浮沉,刺有浅深”,都说明在选择针灸方法之前要辨清楚病位、病性等。

  脏腑辨证不可或缺,确定脏腑病位基础上辨证候是关键。虽然经络内属于脏腑,脏腑功能失常可以通过经络表现于外,但并不能完全反映脏腑自身的病证表现,因为脏腑功能不等同于经络功能。通过对《素问·脏气法时论》《灵枢·邪气脏腑病形》与《灵枢·经脉》等篇中的有关论述分析,可以看出脏腑证候不等同于经络证候。与中医其他科相较而言,针灸临床中的脏腑辨证相对简约。

  脏腑辨证在针灸临床“辨”中的应用,仍要以症状表现为依据辨别脏腑病位、病性,要关注在脏腑辨证基础上的异病同证。脏腑辨证适合于以全身症状为主要表现的脏腑病、无明显局限病变部位的疑难病,以及一些官窍病等。在针灸临床中,脏腑辨证的具体内容是根据脏腑的生理机能与病理表现来判断病变所在之脏腑病位,用寒、热、虚、实来辨别病性,以脏腑间的相互关系来分析病证的传变规律。

  脏腑辨证对针灸临床“治”的指导作用,主要体现在治疗脏腑取穴有一定规律:一是多取相应的俞募合穴等,且治腑病与治脏病的选穴规律也有所不同;二是主取病变脏腑的本经腧穴、表里经腧穴,多为循经远端取穴,常取特定穴。如“治腑者,治其合”“五脏有疾,当取之十二原”等;对于一些病位难以确定的疑难杂病,可依据脏腑辨证结果取相应的腧穴;肾阴不足导致的虚热可选肾俞、太溪。

  八纲辨证执简驭繁,辨病性是根本。八纲辨证在针灸临床“辨”中的应用,在于利用八纲辨证对疾病的在阴在阳、部位深浅、寒热性质、虚实变化进行分析,综合判断,以确立适宜的治法、取穴、针刺手法等。八纲辨证对针灸临床“治”的指导作用体现在:病有阴阳,穴术相异;病有表里,刺有浅深;病有寒热,刺有留疾;病有虚实,刺有补泻。

  病因辨证应用广泛,指导审因取穴施术。病因辨证在辨病位、辨病性、选穴和选择刺灸法方面也发挥着积极的指导作用:第一,通过病因辨证可以帮助辨识脏腑病位之所在,如“饮食劳倦则伤脾”。第二,某些穴位对某种病因有特异性祛除作用,明确病因可以指导选穴,如风邪为患所致风证取风池祛风,湿邪所致湿疹、泄泻取阴陵泉健脾祛湿。第三,病因辨识可指导刺灸方法的选用,如外感风热所致咽痛可用三棱针点刺放血以清热开窍,虚火上扰所致者则多取阴经穴且只针不灸。病因辨证适合于大多数疾病,对经络辨证、脏腑辨证、八纲辨证有补充作用。

  气血津液辨证应用于针灸临床中,往往辨气分病和血分病与辨经络结合使用。辨经络是纵向确定病证所属之脏腑经脉,辨气分与血分则是横向确定病位深浅和病变属性,如此能够更加有效地指导针灸辨证施治各环节。气分病以调畅气机为主,多采用远部选穴,以位于四肢肘膝关节以下特定穴,如五输穴、原穴、络穴、八脉交会穴、下合穴等为主。施术时多采用浅刺速出,不留针或短时留针。如拔罐,则采用闪罐法或走罐法,留罐时间短,以局部皮肤潮红为度。血分病重在疏通经络、理气活血,以近部选穴为主,多取背俞穴、募穴、阿是穴等与脏腑器官或患病部位邻近的穴位以及阴经的郄穴。施术时多采用深刺久留,对有明显瘀血症状者可采用三棱针点刺放血加拔火罐。

  其他如六经辨证、三焦辨证,虽对针灸临床也有指导意义,但总是以外感病或湿热病为主,限于篇幅,兹不赘述。


  辨病位是针灸治疗重要依据


  辨病位,就是确定病证发生在人体的部位。针灸临床中的病位,既包含中医病位内涵的一般性,又具有建立在经络辨证基础上的特殊性,可从脏腑(内脏)、经络(外经)、官窍三方面论之。

  笔者理解,针灸临床中的病位,既包含中医病位内涵的一般性,又具有建立在经络辨证基础上的特殊性。在经络辨证中,“辨病位”的特征十分鲜明,尤其对肢节、官窍、皮外科病等病位较明显、局限的疾患最为适宜。针灸临床中认识病位,应主要把握脏腑(内脏)、经络(外经)、官窍三个主体,可将疾病分为脏腑病、外经病、官窍病三大类,根据疾病不同,恰当选用脏腑辨证、经络辨证及其他辨证方法,以辨出病位的大体位置和具体所在。在应用经络辨证时,还要区别选用十二经脉、奇经八脉、十五络脉、十二经筋、十二皮部进行辨证,辨经脉、络脉、经别、经筋和皮部,明确经络病位,才能更利于指导选经取穴,并能有的放矢地指导施术。

  辨病位对针灸取穴具有较强的指导作用。根据病位循经选穴是针灸治疗最常用的选穴方法。包括:1.治疗脏腑病根据脏腑病位循经取穴。2.治疗外经病根据经络病位循经取穴。如头痛、胁痛、坐骨神经痛的循经取穴;多种软组织疾病,如颈椎病、肩周炎、腰肌劳损等,辨病位时,既要辨清病痛在哪条经脉,更要辨明属该经之经筋的病证。对于皮、外科疾病也多根据皮损出现的部位辨位归经,如蛇串疮、痤疮等,既要辨清皮损在哪条经脉,又要辨明属该经之皮部的病证,可据此循经取穴。3.治疗官窍病根据局部病位、脏腑病位、经络病位循经取穴。如目疾,其局部病位在目;手足太阳、手足少阳、足阳明、手少阴、足厥阴、阴阳跷脉均循行至目,故目疾可能与其中某些经脉相关;又根据五轮学说,目疾可能与五脏中某脏相关,故应进行综合辨证,以确定病变经脉、脏腑,指导循经选穴。其他如耳鸣、耳聋、牙痛等亦可仿此进行病位辨证。4.治疗疑难杂病根据脏腑病位、经络病位循经取穴。对于一些疑难病、病情复杂的以症候群为临床表现的疾患,通过辨病候确定病位在何脏、何腑、何经后,便可选相关经脉的腧穴来进行治疗。如抑郁症,表现有情感低落、思维缓慢、易怒易哭、某些躯体症状等复杂表现,病位在脑,而督脉入络脑,故循经选取督脉百会、印堂等穴治疗;同时因较高比例患者的临床表现又与肝郁气滞证的表现基本相符,因此可以从调神疏肝论治。

  辨病位对针灸施术具有较强的指导作用。辨病位尤其是辨局部的组织层次病位,对选择针灸方法、操作手法有重要的指导作用。其一,有助于选择适宜的用具及方法,不同组织层次的疾病应用不同的治疗方法,如病在皮部可用刮痧、拔罐;在肉筋用针刺;在脉者用放血疗法;在骨者用熨饮、汤药、温针灸等。其二,针灸典籍中对针刺深浅有诸多论述,均强调进针深浅宜因病而定,不能拘泥。对于脏腑病,一般遵循病深刺深的原则,针刺相对较深;对于外经病,针刺的深浅区别很大,以膝关节骨性关节炎为例,其病位较深,在筋在骨,故深刺至筋骨效果更佳。笔者团队开展的“透针法治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效的研究与评价”研究,结果证明:取膝关节周围腧穴,透刺法较传统毫针刺法治疗效果更佳。与之相对,针刺治疗神经性皮炎时,则常从皮损边缘向中心平刺、围刺。对于官窍病,取局部穴,也常因疾病病位深浅不同,针刺深浅区别很大。以目疾为例,多种目疾均取睛明,但若为视神经萎缩等眼底病,应深刺1~1.5寸,若为目赤肿痛、结膜炎,则常浅刺0.1~0.2寸。其三,针至病所是以针尖靠近病灶治疗结聚一类疾病,气至病所以经气循行至病所治疗气机不调一类疾病。两者都需要精确辨病位所在,才能术有所施。