马兰萍
（中国中医研究院针灸研究所，北京 100700）
据最保守的估计，中国有超过2600万人患有抑郁症，全世界患有抑郁症的人数在不断增长，而抑郁症患者中有10%～15%面临自杀的危险，专家预测，到2020年，抑郁症将成为仅次于癌症的人类第二杀手。本病的病因目前还不十分清楚，可能与心理社会因素、遗传因素、神经内分泌和中枢神经递质功能异常有关。抑郁症一般被分为外源性和内源性两大类。所谓外源性，通常是指由外部环境事件所引起的抑郁症，如反应性抑郁症、抑郁性神经症等。而内源性则是由躯体"内部"因素所引起的抑郁症，是一组以情感持续性低落为基本特征的精神障碍，可伴有思维和行为的改变，并常常出现睡眠障碍、食欲减退、口干、便秘等躯体症状。 抑郁症的治疗方法很多，如心理治疗、睡眠剥夺治疗、光疗和电休克治疗等，但当代仍以药物治疗为主，心理治疗为辅。针灸疗法在抑郁症的治疗中收到了很好的效果，对于外源性抑郁如中风后抑郁有着很好的疗效，对于内源性抑郁的效果也非常显著。本文就近年来针灸治疗内源性抑郁的文献进行综述，以期对临床工作有所帮助。
1 理论基础
    抑郁症是现代医学病名,根据其临床表现,结合古代医籍,与其类似的病证有郁证、癫狂、脏躁、百合病等。王玲玲等[1] 研究认为其病位在脑,涉及肝、心、脾、肾等脏腑，主要的病理变化为气机失调,导致气机郁滞、痰瘀内阻、扰及脑神,脑失调控,或病久气血精微不能上荣于脑,脑失调控,而出现心境低落等情志症状及能力下降表现;七情失制,使五脏气机失调,痰瘀阻滞经络,而出现各种躯体症状。治疗时应根据主症辨证论治，针灸治疗本病的根本原则是调神理气，取督脉经穴以健脑调神，取肝经穴以疏肝解郁调情志。刘洋等[2]认为抑郁症的病机主要为肝失疏泄,脾失健运,心失所养及脏腑阴阳气血失调,病位主要在肝,在此基础上兼及心、脾、肾诸脏。人的情志活动主要依赖气血的正常运行,这也就与肝的疏泄功能密不可分,所以治疗抑郁症的关键还在于调理疏泄的功能。谢步霓等[3]认为窍闭神匿是抑郁症发病的基本病机,气血紊乱是抑郁症发病的物质基础,脏腑失调是发病的病理基础, 醒脑开窍法以开窍启闭、改善大脑的生理功能为主, 结合调节气血及脏腑功能, 在临床上用于抑郁症的治疗有着良好的前景。刘兰英等[4]认为抑郁症多由各种生活事件导致心情压抑长期不能缓解,引起脑腑气机紊乱,脑神失调而致本病,同时影响到心、肝、脾、肾诸脏功能。主要的病理变化为气机失调,可见气机郁滞、痰瘀内阻、肝郁化火、肝郁脾虚、心脾两虚、脾肾阳虚等病理变化,影响及脑。“脑为元神之府”,故调理脑神是针灸治疗本病的根本原则，治疗取督脉经穴以健脑调神，辨证施治调节脏腑功能以促进精神症状的改善，随证加减处理兼症，可取得较好的疗效。刘立公等[5]对古代针灸治疗郁证的特点进行了分析，共收集93部古医籍，循经取穴频次由多到少依次为心经、心包经穴，膀胱经、督脉穴，任脉穴，脾、胃经穴。分部取穴特点为多取上肢阴面穴、头部穴、足阴部穴、上背和胸脘部穴。通过分析，确定出针灸治疗郁证的参考处方为上臂阴部的大陵、劳宫、间使、神门、通里、少冲；头面部的百会、水沟、风府；足阴面的涌泉、然谷、公孙、商丘；商背部的心俞、神道、胆俞；胸脘部的中脘、上脘。
2 机理研究
    针灸治疗抑郁症的机理研究已深入到各个方面。黄泳等[6-12]做了系列研究,观察头针对正常人和抑郁症患者各脑区葡萄糖的变化，研究结果表明,抑郁症患者的脑葡萄糖代谢确实有异于常人，抑郁症患者左右两侧颞叶、枕叶、丘脑的葡萄糖代谢较正常人增高, 顶叶的葡萄糖代谢较健康人略为降低 ,头针治疗后，可使异常的代谢恢复正常，这与中医认为抑郁症病位在脑相一致。
    韩毳等[13] 观察了电针对抑郁症患者血清细胞因子的影响，结果表明抑郁症患者治疗前血清IL21β, IL26 、TNF2α水平非常明显地高于正常人,经电针和四环类抗抑郁药麦普替林治疗,随着抑郁症状的缓解,以上细胞因子水平也逐渐下降,至第6 周末基本恢复正常,说明细胞因子在抑郁症的发病过程中起一定作用,电针对细胞因子的抑制作用是电针治疗抑郁症的机制之一。钱瑞琴等[14] 观察表明电针与舒血宁联合治疗可改善抑郁症患者免疫功能。李海燕等[15]通过电针和氟西汀治疗抑郁症对血小板蛋白激酶C(PKC) 的影响的研究,结果表明电针和氟西汀对血小板膜和血小板质不同亚型的PKC 含量变化的影响不同,提示电针治疗抑郁症的受体后机制不同于氟西汀。宋煜青等[16]对电针、氟西汀治疗抑郁症前后血小板膜鸟苷酸结合蛋白含量的变化进行观察, 研究表明未经治疗的抑郁症患者血小板膜Gαi和Gαq 的浓度显著高于正常对照, 经过抗抑郁治疗后不能改变它们的高水平状态，推测GαI 和Gαq 是抑郁症的特征性标志, 而非状态性标志。唐胜修等[17]观察了电针对抑郁症患者血清甲状腺激素水平（FT4）的影响，结果表明在针刺治疗抑郁症患者疗效显著时伴着甲状腺激素水平的降低，说明针刺治疗抑郁症过程中FT4起媒介作用，并适度消耗。徐虹等[18]观察针刺治疗对抑郁症患者下丘脑－垂体－肾上腺(HAP)轴的影响,结果表明针刺对抑郁症患者HPA轴的影响是状态依赖性的,即随着针刺疗效的出现,患者的HPA 轴功能也逐步恢复正常。
    除了抑郁症临床机理研究外，同时进行了动物实验，贾宝辉等[19]对电针抗抑郁研究的模型进行了探讨, 结果表明针刺对抑郁症的实验研究应选择改变环境条件诱发的抑郁动物模型进行,药物诱发的抑郁模型可能是不适宜的。韩毳等[20,21]观察了电针对抑郁大鼠的HAP轴,中枢及外周单胺类神经递质的影响。有学者对针刺对抑郁大鼠的行为改变进行了观察[22,23]。众多学者观察了针刺对抑郁大鼠脑部的影响[24-28]。
    在抑郁症发病机理的多种假说中, 较有说服力的是单胺类神经递质失衡假说。大多数抗抑郁药都是通过增加突触间隙神经递质水平而产生抗抑郁的作用而支持这个假说[16]。可以看出，无论是对抑郁症患者，还是对抑郁大鼠的研究，都集中在对脑物质代谢、单胺类神经递质的改变、HAP轴的变化等方面，这将为抑郁症的机理探讨提供依据，以便今后进行更深入的研究。
3 临床研究
    有关抑郁症临床研究的文献非常丰富，而且研究水平相对较高，大部分均为对照观察，其中有电针[29-36]、针刺[37-40]、腹针[41]与西药的对照,电针[42-46]、针刺[47,48] 结合西药或电针合并安慰剂[49]与西药对照,电针结合中药[50,51]、综合疗法[52]与中药的对照,电针结合西药与电针的对照[53-55]，还有单纯针灸[56]、耳针[57]或电针治疗[58-61]及综合疗法[62-67]的应用。以上各种方法治疗抑郁症均取得较好的疗效,可以看出,在抑郁症治疗中,电针应用得最为广泛,其疗效可与对照的中西药治疗效果相当；其作为辅助疗法时,可提高治疗效果，这为电针治疗抑郁症提供了可靠的证据，今后对于抑郁症的治疗，可将电针疗法作为重点的治疗方法加以应用。
4 小结
    综上所述，针灸对于抑郁症的治疗有着深厚的理论基础，临床及动物实验的研究亦很丰富，大量的临床研究表明针灸治疗抑郁症的有效性。在以后的研究中，应加深对电针参数的研究以及针灸处方的规范，以往已有学者对针灸治疗抑郁症的选穴频次进行了统计，百会、印堂、内关 、三阴交 、四神聪、神门为最常用的穴位[68]，这与本次综述所涉及文章的选穴规律基本相似,所选穴位为辨证论治的结果，极其符合中医对抑郁症病因病机的认识，体现了中医辨证的正确性。针灸治疗抑郁症与西药相比，在减少副作用方面极具优势，可以增加患者对治疗的依从性，从而提高治疗效果。因此，针灸治疗抑郁症有着极为广阔的前景。
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